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广州市空调服务人员健康卡

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　广州市空调服务人员健康卡

单位名称：填报日期：

姓名			性别			籍贯
班级					联系电话
身份证号
现住址
寒假期间有无外出	□无外出				最近一次何时返回广州
	□有外出 ① 月日至 ② 月日至
外出及返回时乘坐何种交通工具（列车班次、航班、自驾车大致途径路线）
目前，空调服务人员本人身体健康状况				□健康，无症状 □发热（37.3度以上） □咳嗽 □气促 □乏力 □其他症状
空调服务人员有无开展新冠肺炎核酸检测？如有检测，结果如何？				□有 □无 □阴性 □阳性
近14天内，家庭成员有无出现以下情况？				□发热（37.3度以上） □咳嗽 □气促 □乏力 □以上都无
近14天内，空调服务人员及家庭成员是否到过境外（含港澳台）或湖北地区？				□有 □没有
近14天内，空调服务人员及家庭成员是否接触过疑似或确诊的病人？				□有 □没有
近14天内，空调服务人员及家庭成员是否接触过境外（含港澳台）或湖北地区来人？				□有 □没有
本人郑重承诺：以上情况属实，不存在任何隐瞒的情况。如有不实，本人愿意承担因隐瞒造成相关后果的责任。如我的小孩在校期间出现发热、咳嗽、乏力等身体不适情况需要隔离医学观察、送医治疗等应急措施，我同意单位采取相应措施，并及时到校处置。
			签名：
备注： 1.此表于开学第一天提交给班主任老师； 2.“近14天”是指开学的前一天起，往前计算14天； 3.如出现发烧、咳嗽等情况，需身体康复后满14天方可申请返回单位； 4.如从境外或湖北地区返惠，需要自我隔离满14天且身体健康方可申请返回单位； 5.如有接触过疑似或确诊的病人，需自我隔离满14天且身体健康方可申请返回单位； 6.如有外出，请准备好返惠的车票、机票等备查。

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